Cerca de 10% da população mundial tem questões com SAÚDE MENTAL. Esses dados são do Atlas de Saúde Mental de 2014 da OMS. Essas pessoas têm mãe ou outro cuidador que dedica grande parte de sua vida na manutenção de quem ama.
Neste mesmo ano, a revista científica PLOS ONE publicou o artigo sobre Mortalidade precoce e causas primárias de morte em mães de crianças com deficiência intelectual ou transtorno do espectro do autismo.
Os dados são alarmantes:
2x mais riscos de morte
40 a 50% mais risco de câncer
150% mais risco de doenças cardiovasculares
200% mais chance de acidentes diversos
E se essas mães se forem ou ficarem comprometidas a ponto de não conseguirem cuidar mais de seus filhos? Elas não estarão mais no mercado de trabalho e os custos (tempo/financeiro) dos cuidados passarão para outras pessoas.
Cuidar dessas mães é uma questão econômica para a nação. O desenvolvimento de planos de atenção contínua a estas famílias poderá mudar o curso de nosso país. Esta postagem não deve ser um ponto final, mas sim uma reticências para que possamos conversar muito sobre este assunto.
A Apraxia de Fala da Infância (AFI) é um distúrbio motor da fala devido às alterações de neurodesenvolvimento. Seus sintomas são alterações na produção e sequenciamento de sons durante a fala quando a criança tem intençãocomunicativa.
Durante as intervenções será possível confirmar ou descartar o diagnóstico de apraxia de fala, que aliás deve ser feito por um fonoaudiólogo com experiência em Aprendizagem Motora da Fala.
Saber Aprendizagem Motora da Fala é a base para que um profissional possa desenvolver um raciocínio clínico para uma intervenção para a apraxia de fala. As bases da intervenção dependem destes princípios:
Sequenciamento de fonemas. Crianças com apraxia falham na transição dos gestos articulatórios entre os fonemas. Para isso, é necessário dar ajuda certeira para que saiba o posicionamento adequado da boca, língua e outras estruturas que nos possibilitam falar.
Prática repetitiva e Intensidade do tratamento. Ajudará a formar a curva de aprendizagem. Lembre que aprendemos por REPETIÇÃO. Por isso, os pais e professores precisam estar envolvidos em toda intervenção.
Seleção das emissões-alvo. Precisamos selecionar fonemas que são relevantes para criança e próximo dos seus potenciais ganhos. Precisamos deixar nossos pequenos motivados!
Pistas multissensoriais e feedback. Na apraxia precisamos dar TODO o suporte para que a criança precise. Para isso, precisamos de uma avaliação multidisciplinar para entender o repertório comunicativo e questões sensoriais.
Na apraxia precisamos dar o suporte que a criança precisa. Temos vários tipos de ajuda:
visual,
verbal e
modelação.
Na ajuda visual a criança visualiza como deve fazer o movimento. Pode ser uma pessoa mostrando como faz, como também a apresentação de vídeos. Para crianças com muita falha na performance visual, é interessante vídeos com recortes mostrando apenas a boca e bochecha.
Uma ajuda essencial é a auditiva. Afinal, ela tem que ouvir o que vai tentar repetir. Para isso, podemos amplificar o som indo para ambientes com reverberação, tipo o banheiro de casa.
A ajuda física é quando vamos ajudar fisicamente a produção de som, modelando como a criança deve fazer o movimento da boca e língua. Essa é uma das ajudas mais difíceis de fornecer. Pois, existem sons que não conseguimos acessar a língua da criança, por exemplo. Outra forma de modelação é dando pistas metacognitivas do tipo faça o barulho de chuva, faça um biquinho, faça o som de abelha.
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A nova Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID – 11) entrou em vigor em janeiro de 2022 e coloca o autismo com um código próprio, o 6A02 – Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). O TEA está contido nesta classificação, pois é um transtorno persuasivo de neurodesenvolvimento.
A CID é uma grande ferramenta utilizada por profissionais da área da saúde e educação para identificar estatísticas e tendências de saúde em todo o mundo. Em torno de 55 mil códigos estão contidos no CID, englobando doenças, lesões, e causas de morte. Vale lembrar que foram quase 32 anos entre a CID 10 e a CID 11.
Na CID 10 o autismo estava dentro do tronco chamado de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGO). Já na CID 11 o tronco virou o Transtorno do Espectro Autista conforme o DSM 5 (Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais).
TRONCO
F84 – Transtornos globais do desenvolvimento (TGD)
6A02 – Transtorno do Espectro do Autismo (TEA)
RAMOS
F84 –Transtornos globais do desenvolvimento (TGD);F84.0 – Autismo infantil;F84.1 – Autismo atípico;F84.2 – Síndrome de Rett;F84.3 – Outro transtorno desintegrativo da infância;F84.4 – Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados;F84.5 – Síndrome de Asperger;F84.8 – Outros transtornos globais do desenvolvimento;F84.9 – Transtornos globais não especificados do desenvolvimento
6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;6A02.1 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;6A02.2 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;6A02.3 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;6A02.5 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional;6A02.Y – Outro Transtorno do Espectro do Autismo especificado;6A02.Z – Transtorno do Espectro do Autismo, não especificado.
O código 6A02 possui quatro subcategorias no diagnóstico: distúrbio do desenvolvimento intelectual, linguagem funcional prejudicada, outro TEA especificado, TEA não especificado.
As duas primeiras categorias são combinadas da seguinte forma:
com distúrbio do desenvolvimento intelectual
sem distúrbio do desenvolvimento intelectual
com linguagem funcional prejudicada
sem linguagem funcional prejudicada
Em relação à linguagem funcional prejudica o CID 11 divide em 4 categorias:
sem comprometimento
com leve comprometimento
prejudicada
ausência de linguagem funcional
Estas subdivisões sinalizam aos outros profissionais envolvidos as comorbidades associadas ao autismo. O médico poderá colocar no laudo apenas o CID tronco (6A02) caso o indivíduo não tenha outras comorbidades, como também se não é possível investigá-las.
CID 11
6A02
Transtorno do Espectro do Autismo (TEA)
O transtorno do espectro do autismo é caracterizado por déficits persistentes na capacidade de iniciar e manter interação social recíproca e comunicação social, e por uma gama de padrões restritos, repetitivos e inflexíveis de comportamento, interesses ou atividades que são claramente atípico ou excessivo para a idade e contexto sociocultural do indivíduo. O início do transtorno ocorre durante o período de desenvolvimento, geralmente na primeira infância, mas os sintomas podem não se manifestar completamente até mais tarde, quando as demandas sociais excedem as capacidades limitadas. Os déficits são suficientemente graves para causar prejuízo nas áreas pessoais, familiares, sociais, educacionais, ocupacionais ou outras áreas importantes de funcionamento e geralmente são uma característica generalizada do funcionamento do indivíduo observável em todos os ambientes, embora possam variar de acordo com o contexto social, educacional ou outro. Indivíduos ao longo do espectro exibem uma gama completa de funções intelectuais e habilidades de linguagem.
6A02.0
Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional
Todos os requisitos de definição para transtorno do espectro do autismo são atendidos, o funcionamento intelectual e o comportamento adaptativo estão pelo menos dentro da faixa média (aproximadamente maior que o Percentil 2,3)Existe apenas leve ou nenhum comprometimento na capacidade do indivíduo de usar a linguagem funcional (falada ou sinalizada) para fins instrumentais, como expressar necessidades e desejos pessoais.
6A02.1
Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;
Todos os requisitos de definição para transtorno do espectro do autismo e transtorno do desenvolvimento intelectual são atendidos Existe apenas leve ou nenhum comprometimento na capacidade do indivíduo de usar o funcional linguagem (falada ou sinalizada) para fins instrumentais, como para expressar necessidades e desejos pessoais.
6A02.2
Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;
Todos os requisitos de definição para transtorno do espectro do autismo são atendidos, o funcionamento intelectual e o comportamento adaptativo estão pelo menos dentro da faixa média (aproximadamente acima do percentil 2,3) Existe acentuado comprometimento da linguagem funcional (falada ou sinalizada) em relação à idade do indivíduo, sendo que o indivíduo não consegue usar mais do que palavras isoladas ou frases simples para fins instrumentais, como para expressar necessidades e desejos pessoais.
6A02.3
Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada
Todos requisitos de definição para transtorno do espectro do autismo e transtorno do desenvolvimento intelectual são atendidosExiste prejuízo acentuado na linguagem funcional (falada ou sinalizada) em relação à idade do indivíduo, com o indivíduo incapaz de usar mais do que palavras isoladas ou frases simples para fins instrumentais, como para expressar necessidades e desejos pessoais.
6A02.5
Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional
Todos os requisitos de definição para transtorno do espectro do autismo e transtorno do desenvolvimento intelectual são atendidos Existe ausência completa, ou quase completa, de capacidade em relação à idade do indivíduo para usar linguagem funcional (falada ou sinalizada) para fins instrumentais, como para expressar necessidades e desejos pessoais
6A02.Y
Outro Transtorno do Espectro do Autismo especificado
6A02.Z
Transtorno do Espectro do Autismo, não especificado
Deficiência Intelectual
Apesar do CID 11 levar em conta a deficiência intelectual, este segundo diagnóstico nem sempre será possível. Para isso, precisamos entender que o diagnóstico de DI depende do indivíduo deve ter déficits funcionais, intelectuais e adaptativos nos domínios prático, conceitual e social.
É esperado que um indivíduo de desenvolvimento típico tenha a habilidade de planejar, resolver problemas, desenvolver pensamentos abstratos, entender complexidade de idéias, aprender rápido através de observação ou experiências.
Este conjunto de dados são os insumos para o quociente intelectual que relaciona a idade cronológica com a idade mental. Os déficits intelectuais são confirmados pela avaliação clínica e testes de inteligência padronizados e individualizados
Somente o QI não caracteriza a deficiência intelectual. É necessário avaliar as funções nos domínios habilidades práticas (vestir, higiene pessoal, controlar o esfíncteres), conceitual (ler, escrever, memória) e social (autoestima, seguir regras, responsabilidades).
Os testes adaptativos dependem da análise de limitações em atividades diárias, comprometimento comunicativo e interação social. Essa avaliação deve ser levada em conta os diversos ambientes que este indivíduo frequenta.
Porém, instrumentos de avaliação nem sempre são sensíveis a indivíduos com baixo repertório de comunicação. Já os testes adaptativos exigem uma análise comportamental ao longo do tempo. Então, o diagnóstico em crianças abaixo de 5 anos nem sempre é preciso. Por isso, é importante que o médico coloque no laudo ao menos o código tronco do CID.
Linguagem Funcional
Asperger
Alguns acham que os critérios diagnósticos que caracterizam a Síndrome de Asperger não está contemplada no CID-11, porém, estão sim:
6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;
A questão é definir o conceito de comprometimento leve da linguagem funcional. A linguagem não está relacionada apenas em falar, o grande objetivo base da linguagem é a comunicação.
Para o estabelecimento de uma boa comunicação é necessário que os envolvidos tenham bom repertório de ouvinte, falante e compreensão do meio. Este terceiro item implica em entender o ambiente e se expressar de acordo. Se vamos a uma missa, falamos baixinho. Se estamos em show, devemos falar bem alto.
CAA
Devemos lembrar que se o indivíduo usa um sistema de Comunicação Alternativa Aumentativa (CAA) para se comunicar. Se através desse sistema ele conseguir reduzir consideravelmente o transtorno, pode-se considerar que este indivíduo possui um comprometimento leve na linguagem funcional.
Vale lembrar que um indivíduo pode falar diversas palavras ou frases de forma ecolálica e sem função comunicativa. Então, neste caso podemos considerar a ausência na linguagem funcional.
Observações
O laudo feito seguindo os códigos da CID 10 é válido para efeito legal. E lembre sempre de anotar suas dúvidas e leve ao seu médico de confiança nas consultas de rotina.
Reflexo primitivo (inato) é um comportamento que não precisou ser ensinado. Sendo um mix da genética e ambiente, são respostas automáticas e estereotipadas a um determinado estímulo externo.
Estes reflexos são inibidos após alguns meses de vida. São de suma importância para saber sobre a integridade do sistema nervoso central. A persistência poderá evidenciar uma disfunção neurológica.
REFLEXO
ESTÍMULO
RESPOSTA
INIBIÇÃO
Sucção reflexa
Estimulação dos lábios
Sucção vigorosa
2 MESES
Marcha reflexa
Inclinação do tronco do RN após obtenção do apoio plantar.
Troca de pernas (revezamento). Uma perna e depois a outra. Semelhante a uma marcha.
2 MESES
Pressão plantar
Pressão da base dos artelhos (parte saliente e arredondada da tíbia e perônio, na articulação com o pé, tornozelo)
Devemos sempre ter em mente que o autismo é genético. O indivíduo carrega em todas suas células do corpo os genes relacionados ao autismo. Então, este indivíduo sempre foi autista. Existem mecanismos em nosso corpo que só permitem ler trechos de nossos genes em determinadas fases da vida. Desta forma, só iremos manifestar estes comportamentos após estas fases.
Outro fator muito importante é entender sobre a poda neuronal. A poda neuronal é basicamente a morte programada de neurônios. Ela é extremamente importante para qualquer humano e ocorre em toda vida.
Nascemos com um número impressionante de neurônios, pois, precisamos aprender rápido. Precisamos aprender a aprender. Quando chegamos aos 2 anos já aprendemos uma grande base e ocorre uma poda que é bem marcante.
Nos indivíduos autistas a poda neuronal não é tão eficiente. E existem vários estudos mostrando que esta ineficiência está correlacionada com o esvanecimento de comportamentos aprendidos. E com isso, foi disseminado este nome infeliz de Autismo Regressivo.
É muito comum os Analistas do Comportamento usarem instrumentos avaliativos, como por exemplo o VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program, 2018). É por estes instrumentos que o analista saberá qual o repertório do paciente e o que de fato ele sabe. Assim, será possível iniciar a intervenção adequada para alcançar sua autonomia e garantir o máximo de avanços possível. O VB-MAPP é uma avaliação fundamentada em marcos de desenvolvimento comparando a um desenvolvimento típico dividido em três níveis:
Nível 1: 0 a 18 meses
Nível 2: 18 a 30 meses
Nível 3: 30 a 48 meses
O VB-MAPP é uma avaliação comportamental voltado para a linguagem para crianças com TEA ou atrasos de desenvolvimento, sua primeira edição foi em 2008. Ela é composta pelos seguintes tópicos:
Avaliação de Marcadores
Possui 170 marcadores de desenvolvimento dividido em três níveis (0 a 18 meses, 18 a 30 meses, 30 a 48 meses).
As áreas de avaliação são:
mando,
tato,
imitação,
performance visual,
ouvinte,
brincar
ecoico,
vocal,
brincar social
etc
Avaliação de Barreiras
Avalia-se a ausência de comportamentos pré-requisitos, que impedem ou dificultam o desenvolvimento comportamental do aprendiz
Avaliação de Transição
Avalia-se:
rapidez na qual se aprende novas habilidades dentro e fora do ambiente estruturado/terapia ABA,
quais eventos comumente funcionam como reforçadores,
tempo de retenção de novas habilidades
habilidades de autocuidado (uso do banheiro e alimentação),
adaptabilidade a mudanças e espontaneidade ao brincar
Análise de Tarefas e Rastreamento de Habilidade
Avalia os precursores das habilidades da Avaliação de Marcadores
Adequação e Objetivos do Programa de Educação Individualizada
O que ajudará a construir o PEI da criança. o profissional deverá analisar as pontuações específicas e relacioná-las com o desempenho da criança em cada área individualmente, identificando pontos fortes (e talvez compensatórios) e pontos fracos
O National Standard Project é um projeto do National Autism Center – NAC, nos Estados Unidos. Este órgão é parte do May Institute e seu objetivo é realizar pesquisa aplicada para o autismo e compartilhar informações com a população, sobretudo pais, professores e terapeutas sobre estes tratamentos.
Foi publicada uma primeira fase deste projeto no ano de 2009 com as evidências disponíveis até aquele momento. E uma segunda fase no ano de 2015, incorporando os estudos analisados na primeira fase e novos estudos publicados entre um período e outro, constituindo, portanto, uma base não só enorme, mas absolutamente atual.
O NSP de 2015 descreveu 14 práticas com evidência para autismo, elas são, em sua maioria, práticas focais, isto é, que têm por objetivo atuar em uma questão específica. E em sua maioria são com base na ciência da Análise do Comportamento.
Para saber mais, baixe o livro gratuíto do Dr Paulo Liberalesso e Dr Lucelmo Lacerda em:
Com o aumento do número de diagnósticos (possivelmente pelas mudanças dos critérios) e pesquisas na área, um dado curioso começou a ficar mais evidente: 1 a cada 4 pessoas diagnosticadas é mulher.
As pesquisas estão evidenciando que os critérios diagnósticos precisam ser alterados para mulheres e homens. Em uma pesquisa recente com 13.784.284 crianças, dos quais 53.712 tinham ASD (43.972 meninos e 9.740 meninas) concluiu que a verdadeira proporção de homens para mulheres não é de 4:1, como geralmente é assumido; em vez disso, está mais próximo de 3:1. E que parece ter um preconceito de gênero no diagnóstico, o que significa que as meninas que atendem aos critérios de TEA correm um risco desproporcional de não receber um diagnóstico clínico.
Em 2018, a Comprehensive Psychiatry publica: An exploration of concomitant psychiatric disorders in children with autism spectrum disorder (uma exploração de transtornos psiquiátricos concomitantes em crianças com transtorno do espectro do autismo). Esta pesquisa contou com um número amostral de 658 crianças em que 59% tinham um QI> 70 e que dois ou mais transtornos psiquiátricos foram identificados em 66% da amostra. As taxas de transtornos concomitantes entre os estudos foram:
TDAH 81%,
TOD 46%,
Transtorno de ansiedade 42%
Transtorno de humor 8%.
A pesquisa também nos trouxe que daqueles que preencheram os critérios para TDAH, 50% também preencheram os critérios para TDO e 46% para qualquer transtorno de ansiedade. São apresentadas associações entre tipos de transtornos concomitantes e uma série de características demográficas e clínicas.
Em 2019, um estudo publicado pelo JAMA Psychiatry confirmou que 97% a 99% dos casos de autismo têm causa genética, sendo 81% hereditários. O trabalho científico, com 2 milhões de indivíduos, de cinco países diferentes, sugere ainda que de 18% a 20% dos casos tem causa genética somática (não hereditária). E o restante, aproximadamente de 1% a 3%, devem ter causas ambientais, pela exposição de agentes intra uterinos (como drogas, infecções, trauma durante a gestação).
Em menos de 10 anos de mudanças dos critérios diagnósticos tivemos ganhos consideráveis nos estudos, formação de profissionais e políticas públicas. Tenho grandes esperanças nos próximos 10 anos.
Atualmente o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é clínico (ou sindrômico), isso quer dizer que é feito através da descrição de sinais e sintomas, que estão descritos no DSM 5 e no CID-10 (em 2022 no CID-11).
O Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5.ª edição ou DSM-5 é um manual diagnóstico e estatístico feito pela Associação Americana de Psiquiatria que é uma classificação de transtornos mentais e critérios associados elaborada para facilitar o estabelecimento de diagnósticos mais confiáveis desses transtornos. (DSM-IV)
O DSM tornou-se uma referência para a prática clínica na área da saúde mental por médicos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos, etc, passando por 5 edições ao longo de 60 anos. Sendo assim, uma ferramenta para clínicos, um recurso essencial para a formação de estudantes e profissionais e uma referência para pesquisadores da área.(DSM-IV)
Na página 50 do DSM 5 você encontrará os dados diagnósticos para o Transtorno do Espectro Autista e verá dois códigos 299.00 e o F84.0. Estes são os códigos CID-10-MC que são usados nas codificações nos Estados Unidos nos laudos clínicos. No Brasil é comumente usado apenas o número do CID.
O autismo por ser um transtorno exige uma observação comportamental. Basicamente, observar o repertório de comportamentos que o indivíduo possui, o que não possui e o que não deveria possuir. Este repertório comportamental deve ser comparado ao indivíduo estatístico de mesma idade, fornecendo critérios para entender sobre os possíveis atrasos comportamentais, por exemplo. Levantado a hipótese de TEA, este repertório comportamental deve-se ser comparado aos critérios diagnósticos descritos no DSM-5 e CID-10.
Neste momento o Analista do Comportamento com uma formação em autismo torna-se uma figura essencial no processo de diagnóstico e intervenção. Pois, seu objeto de estudo é o comportamento humano e seu planejamento de intervenção será aplicado para melhorar a qualidade de vida do indivíduo no TEA.
